*نام دانش آموز

*نام خانوادگی دانش آموز

*تاریخ تولد

*کدملی

*پایه تحصیلی

*نام پدر

*شماره تماس پدر

*نام مادر

*نام خانوادگی مادر

*شماره تماس مادر

*ادرس منزل

*شماره تماس منزل

*تاریخ تکمیل فرم

*کد پستی

*اگر دانش آموز پایه اول و یا چهارم هستید در مراجعه حضوری به مدرسه آوردن نتیجه سنجش الزامی میباشد